Collection archivistique
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Ingenium,
1981.0489.002
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- TYPE D’OBJET
- DENTAL FORMS
- DATE
- 1920–1948
- NUMÉRO DE L’ARTEFACT
- 1981.0489.002
- FABRICANT
- Inconnu
- MODÈLE
- Inconnu
- EMPLACEMENT
- United States of America
Plus d’information
Renseignements généraux
- Nº de série
- S/O
- Nº de partie
- 2
- Nombre total de parties
- 2
- Ou
- form
- Brevets
- S/O
- Description générale
- PAPER.
Dimensions
Remarque : Cette information reflète la taille générale pour l’entreposage et ne représente pas nécessairement les véritables dimensions de l’objet.
- Longueur
- 23,0 cm
- Largeur
- 16,0 cm
- Hauteur
- S/O
- Épaisseur
- S/O
- Poids
- S/O
- Diamètre
- S/O
- Volume
- S/O
Lexique
- Groupe
- Technologie médicale
- Catégorie
- Archives
- Sous-catégorie
- S/O
Fabricant
- Ou
- Inconnu
- Pays
- United States of America
- État/province
- Inconnu
- Ville
- Inconnu
Contexte
- Pays
- Inconnu
- État/province
- Inconnu
- Période
- Inconnu
- Canada
-
Samples of forms used by Drs. Mead, Lynch, Smith, Burton & Mead of Washington, DC and sent to donor in November, 1948. - Fonction
-
To record basic personal and medical information, and provide written proof-of-consent prior to treatment. - Technique
-
Inconnu - Notes sur la région
-
Inconnu
Détails
- Marques
- Form features annotated illustration of standard arrangement of human teeth, and includes text " PERMIT FOR OPERATION/ This is to certify that I, the undersigned, consent to the/ performing of whatever operation may be decided upon to be necessary/ [o]r advisable and the use of local or general anesthetic as indicated,/ upon_________./ I desire to have____________ teeth removed at shown/ upon the examination chart above./ ________/ Signature/ _________/ Relation to patient/ _______/ Nurse". "NAME____________/ ADDRESS________/ PHONE___________/ REFERRED__________/ WORK____________AMT.$___________/ HISTORY AGE/ 1. Chief complaint/ 2. Dentist/ 3. Physician/ 4. B.P. Temp. Stethoscopic exam/ 5. When did you eat last?/ ^. Have you had your tonsils removed?/ 7. Are you allergic to certain medicines?/ 8. Have you ever had trouble with profuse bleeding?/ 9. Are you subject to nervous disorders, such as epilepsy?/ 10. Do you have sudden spells of dizziness or shortage of breath?/ 11. Have you been treated during the past year for diabetes, heart/ trouble, kidney disease or tuberculosis?/ 12. Is there anything special about your physical condition that/ should be called to the doctor's attention?" printed on reverse.
- Manque
- none.
- Fini
- BLACK PRINT ON WHITE PAPER.
- Décoration
- S/O
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Fabricant inconnu, Collection archivistique, entre 1920–1948, Numéro de l'artefact 1981.0489, Ingenium - Musées des sciences et de l'innovation du Canada, http://collections.ingeniumcanada.org/fr/id/1981.0489.002/
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